[핵심기본간호술] 07 수혈요법 (목적, 절차, 이론적 근거, 간호기록)

 

핵심기본간호술 - 수혈요법, 같이 공부해요 :D

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안녕하세요 :)
핵심기본간호술 7번째
수혈요법에 대해 배워보도록 할게요!
수혈요법에서는 이중확인, 부작용 유무를 관찰하는 것이 중요합니다 !

1. 목적
1) 출혈로 인한 혈액부족 시 인체기능과 생명보존에 있어 지장이 있을 때 순환혈액을 보충하기 위함이다.
2) 심각한 만성 빈혈을 가진 대상자의 적혈구 수를 증가시키고, 혈색소 수준을 유지하기 위함이다.
3) 혈우병을 기진 대상자의 지혈장애를 조절하도록 돕기 위해 혈액응고인자를 공급하기 위함이다.
4) 산소운반능력을 증가시키기 위함이다.

2. 수행목표
1) 수혈의 목적과 절차를 설명할 수 있다.
2) 수혈에 필요한 물품을 준비할 수 있다.
3) 수혈제제를 연결하고 주입속도에 맞춰 주입할 수 있다.
4) 수혈 부작용으로 인한 환자상태를 감지할 수 있다.
5) 수혈 수행 전, 중, 후에 정확하게 기록할 수 있다.

3. 필요장비 및 물품
·정맥주사 팔 모형, 라벨 부착된 혈액제제 백, 수혈세트
· 18~22G angio catheter, 토니켓, 알코올 솜
·수액 걸대, 멸균장갑, 투명필름 드레싱 고정용 반창고, 3-way stopcock
·투약카트 또는 트레이, 초침시계, 곡반, 청진기, 혈압계, 체온계, 손소독제
·손상성 폐기물 전용용기, 일반 의료폐기물 전용용기, 간호기록지, 수혈 sign 기록지

4. 선행지식
1) 혈액검사와 혈액 성분의 종류

종류	정의	적응증
전혈 (Fresh Whole Blood)	적혈구, 백혈구, 혈소판, 혈장 등 혈액의 전체성분 수혈	-다량의 혈액량 보충 및 산소운반 능력 필요시 -급성 출혈, 수술 시 출혈로 혈량이 부족할 때
적혈구 농축액 (Packed RBCs)	전혈로부터 원심분리에 의해 160~200ml의 혈장성분을 80%이상 제거하여 만듦	-낮은 적혈구 수치의 빈혈 대상자 -순환혈액량의 증가 없이, 산소운반능력의 증가만 필요한 경우 (빈혈장애, 유아수혈) -만성 빈혈환자 및 수술 또는 외상에 의해 총혈액량의 15% 이상 출혈 -hemoglobin 7mg/dl 이하
백혈구 제거 적혈구 (Leukocyte poor red cell)	과립백혈구를 제거한 적혈	-백혈구나 혈소판에 대한 항체가 생겨 수혈시 부작이 많은 환자 -요독증 환자
세척 적혈구 (Washed RBCs)	적혈구 농축액을 같은 양의 0.85% N/S로 2~3회 세척한 적혈구 (적혈구 이외 모든 성분이 제거됨)	-전혈이나 농축적혈구를 수혈받고 심한 알레르기성 반응을 보인 환자 -백혈구와 혈소판 항체를 가진 환자 -수혈이 필요한 장기이식 환자
감마선조사 적혈구	혈액 방사선조사기를 이용해 혈액제제를 방사선 조사 후 수혈	-선천성면역결핍증환자, 급성백혈병, 호즈킨병, 자궁내 수혈을 받은 신생아, 악성종양 직계가족 -그 외 이식편대 숙주병이 발생할 가능성이 있는 환
혈소판 농축액 (Platelet Concentrate)	신선한 전혈로부터 제조되어지는 혈액성분제제 (가장 많이 사용)	-혈소판 감소증 또는 혈소판기능장애가 있는 환자에게 출혈을 예방하거나 치료 -백혈병, 재생불량성 빈혈, 항암제 치료, 악성종양의 골수 침범 등으로 인해 혈소판수가 20,000 이하로 감소된 환자
혈소판 풍부혈장 (Plate Rich Plasma)	혈소판이 많이 함유된 혈장	-점상출혈, 자반증, 정맥출혈, 비출혈 -골수를 침범하는 신생물, 화학요법에 의해 발생하는 혈소판감소증
혈소판 페레시스 (Platelet Pheresis)	2시간 동안 공혈자에게서 혈소판 농축액을 얻어내는 것	-혈소판의 기능에 이상이 있는 경우
동결침전제제 (Cryoprecipitate)	신선동결혈장 1단위를 4도에 녹여 제조한 것	-응고인자 7번, 12번, 피브리노겐이 부족한 대상자 -혈우병 등의 치료 -혈우병 A, DIC
신선동결혈장 (Fresh Frozen Plasma)	채혈 후 4시간 이내의 전혈로부터 혈장을 분리해 동결시킨 것	-체액을 즉시 보충시켜야 하는 등의 위급한 상황에 유용 -응고인자의 보충 -간질환, DIC
알부민 (Albumin)	혈장 내 함유되어 있는 혈장 단백질	-혈관 내 혈량을 보충하고 저단백혈증 대상자의 심박출량을 유지하기 위해 사용 -위급 시 훌륭한 혈액량 보충제

2) 수혈 전 확인해야 하는 사항 (혈액 검사 등)
*혈액 주입 전, 공혈자(Donor)의 혈액과 수혈자(Recipient)의 혈액이 적합한지 확인

혈액형 (ABO type)	- A형 : A형의 항원이 존재함 - B형 : B형의 항원이 존재함 - AB형 : A,B형 항원이 모두 존재함 - O형 : 어떤 항원도 존재하지 않음
Rh factor	- ABO 혈액형 다음으로 중요한 혈액형 검사 - Rh+ : D형 항원이 있는사람 - Rh- : D형 항원이 없는 사람
교차시험 (Cross Matching)	- 수혈자의 혈청과 공혈자의 혈구를 섞어보는 시험과 수혈자의 혈구와 공혈자의 혈청을 섞어보는 시험 - 응집반응, 용혈반응이 없어야 수혈이 가능 - 수혈혈액이 수혈자에게 적합한지 판정하는 방법

3) 수혈 중 유의 사항 (주입 속도 조절 등)
- 주입 속도는 혈액 제제에 따라 다름
- 농축적혈구 : 1 unit 당 2~3시간 소요 (4시간 이내) 
- 혈소판 : 30~60분 또는 천천히 (4시간 이내)
- 신선 동결혈장 : 200ml/hr 또는 천천히
- 동결침전제제 : 1~2ml/min
- 4시간 이상 수혈할 경우 혈액에 미생물 오염 위험 증가

4) 수혈 후 부작용의 종류와 간호 ★

부작용	원인	증상	치료 및 간호
급성 용혈반응 (Acute Hemolytic Reaction)	ABO형 부적합	오한, 발열, 홍조, 요통, 빈호흡, BP저하 등	- 즉시 중단 후 의사 noti - 정맥수액 투여 - 정상혈압유지 - 이뇨제 투여 - 시간당 요배설량 모니터 - 필요시 쇼크치료 - 신부전시 투석
발열성 반응 (Febrile Reaction)	혈액 공여자의 백혈구, 혈소판, 혈장 단백질에 대한 감작	갑작스러운 오한, 발열, 두통, 홍조, 불안, 근육통 등	- 해열제 투여 - 수혈 금지
경미한 알레르기 반응 (Allergic Reaction)	수혈된 이종 단백질에 대한 민감반응	홍조, 소양증, 두드러기 등	- 항히스타민제 투여
순환 과잉 (Circulatory Overload)	너무 많은 양의 혈액주입	호흡곤란, 마른기침, 폐부종 등	- 주입속도 늦추거나 중단 - v/s 모니터 - 의사 noti
박테리아 반응 (Bacterial Reaction)	혈액 내 박테리아 감염	발열, 혈압상승, 홍조, 복통 등	- 즉시 중단 - 혈액 채취 - v/s 모니터 - 항생제 즉시투여

 

5. 수행항목 및 이론적 근거

수행항목	이론적 근거
수혈 처방을 확인한 후 수혈동의서를 확인한다.	수혈은 반드시 의사 처방에 의해 이루어지며, 환자와 보호자에게 수혈로 인한 기대효과와 부작용에 대해 충분히 인지시킨 후 동의서를 받은 다음 절차를 시행한다.
혈액은행에서 수령해 온 혈액을 의료한 2인이 직접 적십자 혈액원 스티커와 후면의 본원 혈액부착 스티커에 기재된 대상자 이름, 성별, 나이, 등록번호, 혈액제제, 혈액고유번호, 혈액형, irradiation 유무, 교차검사 결과, 유통기한, 혈액의 상태(공기방울, 혼탁도, 색깔 이상 등)를 확인하고 확인란에 서명한다.	적혈구 파괴와 세균의 증식을 예방하기 위해 혈액 불출 30분 이내에 수혈을 시작해야 한다. 2명 이상의 의료인이 위와 같은 항목을 확인함으로써 수혈의 오류와 사고를 최소한으로 줄이고 예방하기 위함이다.
물과 비누로 손위생을 실시한다.	미생물 전파를 방지한다.
필요한 물품을 준비한다.	조직적인 간호를 제공하기 위함이다.
준비한 물품을 가지고 대상자에게 가서 간호사 자신을 소개한다.	대상자와 신뢰감을 조성하기 위함이다.
손소독제로 손위생을 실시한다.	미생물 전파를 방지한다.
대상자의 이름을 개방형으로 질문하여 대상자를 확인하고, 입원 팔찌와 환자리스트(또는, 처방지)를 대조하여 대상자(이름,등록번호)를 확인한 후 혈액형을 말하도록 하여 준비한 혈액과 동일한지 확인한다(의료인 2인이 직접 실시).	수혈요법 시 반드시 대상자에게 혈액형을 확인하여 혈액제제와 동일한지 확인해야 한다. 혈액형이 일치하지 않을 시 혈액은행에 확인한다.
대상자에게 과거 수혈경험과 부작용 경험 유무를 확인하고, 수혈의 목적, 부작용을 설명한다.	수혈 여부와 수혈로 인한 부작용 유무를 확인하여 수혈을 계속 진행할지, 잠시 보류할지 주치의와 상의하기 위해 반드시 확인하고 알려야한다.
수혈 전 활력징후 측정과 피부상태 관찰, 가려움증과 같은 대상자 상태를 확인한다.	수혈 전, 중, 후 전반적인 과정에서 활력징후는 매우 중요한 사항이며, 활력징후의 변화는 부작용의 가능성이 있음을 의미한다. 또한 피부상태를 관찰하여 두드러기와 같은 알레르기 반응 등을 확인하고 절차를 시행한다.
손소독제로 손위생을 실시한다.	미생물 전파를 방지한다.
청결장갑을 착용한다.	미생물 전파를 방지한다. 대상자 혈액의 노출을 예방한다.
수혈세트를 꺼내어 조절기(clamp)를 완전히 잠근다.
삽입침을 혈액백에 정확하게 삽입하여 수혈세트와 혈액백을 연결한다.
drip chamber에 2/3~3/4 이상 혈액을 채운 후, 수혈세트의 조절 기를 열고 공기를 완전히 제거한다.	Chamber를 완전히 채우게 되면 혈액제제의 drop 여부의 확인이 어렵다. 또한 낙하로 인한 충돌로 인한 혈구 파괴, 용혈을 예방하기 위함이다.
생리식염수 주입 line에 있는 3-way stopcock의 보호덮개를 열 고 소독솜으로 연결부위를 소독한 후 수혈세트를 연결한다.
3-way의 조절기를 돌려서 혈액제제가 주입되도록 하고, 다른 수액이 주입되지 않도록 한다.
수혈세트 조절기(clamp)를 열어서 수혈을 시작하고 잘 들어가는지, 팔이 붓지 않는지를 확인한다.	수혈 시작 후 처음 15분 이내 수혈과 관련된 이상증상이 많이 발생하므로 주의깊게 확인해야 한다.
첫 15분 동안 15~20gtt/분으로 주입속도를 맞춘다.
청결장갑을 벗는다.
수혈 직후 15분간 주의 깊게 관찰하고, 다음 사항을 대상자에게 설명한다. 1) 주사부위에 부종, 통증이 있거나, 혈액이 잘 들어가지 않거나 오심/구토, 피부 가려움, 발작, 발열, 오한이 생기면 바로 이야기 할 것 2) 혈액제재에 따른 주입시간 3) 수혈 시작 후 15분에 활력징후를 측정할 것	수혈 시작 후 대상자가 스스로 이상증상을 느낄 시 간호사에게 알리도록 교육함으로써 이상증상에 대비하고 이후 수혈여부에 대해 주치의에게 noti하여 처방에 따른 수행을 하기 위함이다.
사용한 물품을 정리한다.
물과 비누로 손위생을 실시한다.	미생물 전파를 방지한다.
수행 결과를 간호기록지에 기록한다. 1) 혈액제제의 종류, 혈액형, irradiation 유무, 수혈 양, 혈액 주입 시간과 주입속도 2) 수혈 전, 중, 후 활력징후 3) 수혈 부작용 발생 유무	정확한 기록은 대상자의 간호계획을 세울 때 중요하다.

 

6. 간호기록지

날짜	시간	간호기록
03.01	10:00	주치의 처방 하에 혈액은행에서 수령한 RBC 혈액제제를 SN 박OO과 함께 혈액형, 혈액제제, 혈액 고유번호, 유통기한, 혈액상태, 대상자 이름을 Cross Mathching 하여 직접 확인함.
	10:10	대상자와 보호자에게 수혈의 필요성, 목적, 이상증상 등에 대해 설명 후 수혈 동의서를 받고 수혈 시작함. V/S 120/80-80-20-36.6℃-97% 측정되었으며 이상증상과 피부 상태 이상 없었음.
	10:25	수혈 시작 15분 후 V/S 120/90-85-20-36.5 ℃-98% 측정되었고, 이상증상 및 부작용 증상 없었음.

 

7. 참고영상
[현문사] -  기본간호학 핵심술기, 피내주사
https://www.youtube.com/watch?v=G-0j_mx4eWQ

[소년간호사] 복잡한 수혈 종류 모음 9분 컷
https://www.youtube.com/watch?v=t-p_JUvYuMI

[소년간호사] 수혈과정 모니터링만 오면 떨려요. 수혈 과정 익히기 14분컷
https://www.youtube.com/watch?v=kt9B3irTTjY

 

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