[핵심기본간호술] 01 활력징후 (vital sign) (목적, 절차, 이론적 근거, 간호기록)

핵심기본간호술 - 활력징후, 같이 공부해요 :D

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환자의 건강 상태 변화를 측정하고 판단하기 위해 필수적인 '활력징후(바이탈 사인)'
간호학과 학생들은 임상실습에 나가면 '바이탈 기계'가 된다는 말이 있을 정도로
환자들의 바이탈을 측정하는 것이 아주 중요한데요,
기본적인 활력징후의 정상범위, 영향을 미치는 요인, 측정 방법은 알고 가면 좋겠죠?

 
1. 활력징후란?
→ 체온, 맥박, 호흡, 혈압을 총칭한 것으로, 사람의 건강 상태를 나타내는 것
→ 대상자의 문제를 규명하거나 상태를 감지하는 빠르고 효율적인 방법
→ 다른 생리적 측정과 함께 임상적 문제를 해결하는 기초

2. 성인의 활력징후 정상범위
1) 혈압

2) 체온 : 36.5 ~ 37°C
3) 맥박 : 60 ~ 100회/분
4) 호흡 : 12 ~ 20회/분

3. 체온, 맥박, 호흡, 혈압에 영향을 미치는 요인
1) 혈압
·연령 : 나이가 증가할수록 올라가는 경향, 노인은 혈관 탄력성의 감소로 수축기압이 상승
·성별 : 사춘기 이후 여성은 호르몬의 영향으로 같은 연령대의 남성보다 혈압이 낮음. 폐경 이후에는 이전보다 높은 혈압을 보임
·운동 : 신체적 운동은 심박출량을 증가시켜 혈압을 상승시킴
·스트레스, 통증, 발열 : 교감신경계를 흥분 → 심박출량 증가 → 혈압 상승
·이른 아침에 혈압이 낮고, 이후 상승하여 늦은 오후나 초저녁에 최고가 됨
·체중 : 비만 → 고혈압
·흡연 : 혈관 수축을 초래 → 혈관 좁아짐 → 혈압 상승
·약물
- 항고혈압제, 마약성 진통제, 마취제 → 혈압 저하
- 혈관 수축제, 정맥 수액 → 혈압 상승
·출혈 : 혈액량 감소로 혈압 저하
·체위 변화 : 누워있다가 서는 자세로 변경하면 혈액량이 줄어들어서 혈압 저하

2) 맥박
·연령 : 나이가 증가할수록 맥박 감소
·성별 : 사춘기 이후 맥박수 여성 > 남성
·운동 : 단기간의 운동 → 맥박 증가, 장기간의 운동(운동선수) → 심근 강화, 맥박수 감소
·열 : 말초혈관 이완시켜 혈압이 떨어지므로 맥박수 증가
·약물
- 에피네프린 → 심박동수 증가
- digitalis, 베타 교감신경차단제 → 심박동수 감소
·출혈 : 보상작용으로 맥박수 증가
·스트레스 : 심박동수 증가
·체위 : 앉아있거나 서있는 자세는 중력의 힘을 받는 정맥에 혈액이 모이게 됨. 이러한 정맥 울혈은 일시적으로 정맥귀환혈량을 감소시켜 이차적으로 혈압 감소와 맥박 증가

3) 호흡
·연령 : 영아기 ~ 성인기는 폐용량 증가, 호흡수 감소, 노인은 폐용량과 호흡 깊이 저하
·운동 : 산소를 공급하고 이산화탄소 배출을 위해 호흡수와 깊이 증가
·통증 : 호흡수와 리듬을 변화 → 얕은 호흡, 흉부 및 복부 통증은 흉벽의 움직임을 방해
·불안 : 교감신경 자극으로 호흡수와 깊이 증가
·흡연 : 만성 흡연자의 경우 기도 변화로 인해 호흡수 증가
·체위
  -똑바로 선 자세 : 흉곽을 완전히 팽창
  -웅크린 자세 : 흉곽의 움직임 방해
  -똑바로 누운 자세 : 흉곽의 완전한 팽창 방해
·약물
  -마약성 진통제, 전신마취제, 진정제 : 호흡수와 깊이 감소
  -암페타민, 코카인 : 호흡수와 깊이 증가
  -기관지확장제 : 기도 확장, 호흡수 감소
·신경계 손상 : 뇌간의 손상을 호흡중추에 영향을 미쳐 호흡수와 리듬을 방해
·혈색소
  -혈색소의 감소는 혈액의 산소 운반 능력을 감소시켜 호흡수 증가
  -고도가 높은 곳의 산화된 혈액소의 감소로 호흡수와 깊이 증가
  -혈색소가 산소를 운반하는 능력이 감소되면 호흡수와 깊이 증가

4) 체온
 ·연령 : 노인은 피하지방 소실, 활동 부족, 열 조절 기능의 효율성 감소 등으로 저체온의 위험이 있음
 ·일주기성 변동(circadian rhythms) : 체온은 하루 동안 약 0.5~1° 정도 변화함. 오후 4~6시에 가장 체온이 높고, 새벽 4~6시에 가장 낮음.
 ·운동 : 근육 활동을 통해 열 생산량을 증가시켜 체온 상승
 ·호르몬 : 여성의 경우 배란기에 프로게스테론의 분비로 체온 상승 (0.3~0.6°C)
 ·스트레스 : 교감신경자극은 대사율과 열생산을 상승시킴

4. 맥박을 측정할 수 있는 부위
1) 측두동맥 (temporal artery)
2) 경동맥 (carotid artery) ⭐️
3) 심첨 (apex) ⭐️
4) 상완동맥 (brachial artery) ⭐️
5) 요골동맥 (radial artery) ⭐️
6) 척골동맥 (ulnar artery)
7) 대퇴동맥 (femoral artery)
8) 슬와동맥 (popliteal artery)
9) 후경골동맥 (posterior tibial artery)
10) 족배동맥 (dorsalis pedis artery) 

5. 수행항목 및 이론적 근거

수행항목	이론적 근거
물과 비누로 손위생을 실시한다.	미생물 전파를 방지한다.
필요한 물품을 준비하고, 작동여부를 확인한다.  (청진기, 체온계, 혈압계)	적절하게 기능하지 않으면 정확한 측정이 불가하다.
준비한 물품을 가지고 대상자에게 가서 간호사 자신을 소개한다.	대상자와 신뢰감을 형성하기 위함이다.
손소독제로 손위생을 실시한다.	미생물 전파를 방지한다.
대상자의 이름을 개방형으로 질문하여 대상자를 확인하고, 입원팔찌와 환자리스트(또는 처방지)를 대조하여 대상자(이름, 등록번호)를 확인한다.	대상자 확인은 안전 간호의 가장 중요한 부분이다.
대상자에게 체온, 맥박, 호흡, 혈압을 측정하는 목적과 절차를 설명한다.	설명으로 대상자에게 협조를 구할 수 있고 불안을 감소시킬 수 있다.
전자체온계를 꺼내어 끝부분을 소독솜으로 닦은 후 겨드랑이 중앙에 삽입하여 체온계가 빠지지 않도록 지지한다.	·소독솜으로 닦을 경우에는 세균이 적거나 아주 없는 쪽에서부터 세균이 있을 수 있는 부분으로 닦아내는 것이 세균을 옮길 기회를 최소화한다. (깨끗한 쪽 → 더러운 쪽 *위  → 아래 방향으로) ·액와의 가장 깊은 부위가 외기를 차단하여 정확하게 체온을 측정할 수 있는 부위이다.
대상자에게 체온이 측정(체온계 화면에 나타난 글자가 더 이상 깜박이지 않거나 "삐-" 소리 등 해당 전자체온계의 작동방법 적용)될 때까지 체온계가 유지되도록 설명한다.	체온을 정확히 측정하려면 충분한 시간이 필요하다.
대상자의 팔을 편한 자세로 놓고, 대상자의 이불을 내려 가슴이 보이도록 한다.	·대상자가 누워 있을 경우 상박을 몸체에 붙이고 전완과 90°로 굽혀 가슴에 올려놓는다. 이 자세는 액와체온 측정은 물론 호흡측정 시에도 흉곽의 움직임이 쉽게 느껴지도록 도움을 준다. ·대상자가 앉아있는 경우는 의자의 팔걸이나 침대 등에 의해 전완이 지지되도록 해준다.  ·이와 같은 자세는 활력징후 측정 시 체온, 맥박, 호흡을 한 번에 측정하는 데 여러 가지 이점을 제공한다. 즉, 액와체온계 삽입이 잘 유지되도록 해주며, 흉곽의 움직임에 대한 관찰이 용이하여 호흡 측정이 보다 용이해진다.
손가락으로 요골동맥을 찾아서 그 위에 놓고, 맥박 부위를 확인한 후, 맥박을 측정한다. [처음 입원 시] 1분간 맥박수를 측정한다. [입원 중 규칙적임을 확인한 후] 30초 동안 맥박수를 측정한 후 2배를 한다.	·손가락 끝은 민감한 부분으로, 대상자의 요골동맥 맥동을 감지할 수 있다. 만약 엄지손가락으로 대상자의 맥박을 측정한다면, 간호사 자신의 맥박이 측정될 수도 있다. ·적당한 압력을 가하여 대상자의 맥박을 확실히 느끼도록 한다. 너무 약하게 누르면 맥박이 촉진이 안되어 잘못 측정될 수도 있고, 또 너무 강하게 누르면 맥박을 압박하여 느끼지 못하고 혈류를 차단한다.
맥박을 측정한 후 동맥에 손을 그대로 댄 채로 호흡을 측정한다. [처음 입원 시] 1분간 호흡수를 측정한다. [입원 중] 30초 동안 호흡수를 측정한 후 2배를 한다.	대상자가 호흡 측정을 의식한다면 호흡양상을 변화시킬 수 있기 때문이다.
체온이 측정되면 체온계를 빼고, 소독솜으로 닦은 후 체온계의 전원을 끄고 용기에 넣는다.	액와체온계는 다른 사람에게 사용하기 전에 깨끗이 닦아둔다. (교차감염 예방) (깨끗한 쪽 깨끗한 쪽 → 더러운 쪽 *아래  → 위 방향으로)
측정된 맥박과 호흡, 체온을 메모한다.
대상자가 편안한 자세를 취하게 한 후, 대상자의 팔을 심장과 같은 높이로 놓고 팔을 노출시킨다.	·이러한 자세는 팔꿈치 안쪽으로 상완동맥이 오도록 하여서 청진기의 종형(bell) 또는 판막형(diaphragm) 부분이 쉽게 닿도록 한다. ·동맥 위에 옷이 있으면 소리를 듣는 데 방해가 되고, 또 정확하게 측정할 수 없다.
팔오금 상완동맥 2-3cm 위에 커프의 bulb에 연결된 줄이 상완동맥과 평행이 되게 놓이도록하고 손가락 하나가 들어갈 정도의 여유를 주고 감는다.	·커프의 압력이 동맥에 직접 적용되어야 가장 정확하게 혈압을 측정할 수 있다. 만약 커프 안으로 청진기를 대면 부정확하게 측정할 수 있고 잡음이 들릴 수 있어 측정에 오류가 발생할 수 있다. ·균일하게, 그리고 단단하게 감는 것은 공기압이 균등하게 배분되도록 하고, 혈압을 정확히 측정할 수 있다. 커프가 너무 느슨하면 혈압측정치가 높게 측정될 수 있다.
손가락으로 상완동맥을 찾아 그 위에 청진기를 대고, 움직이지 않게 손으로 고정한다.	주로 청진기 판막부분을 사용한다. 상완동맥의 높은 압력은 동맥의 소리를 들을 수 있게 한다.
혈압계의 조절 밸브를 잠그고 압력 bulb를 눌러 혈압계의 눈금이 160-200mmHg까지 올라가게 공기를 넣는다.
조절 밸브를 천천히 열어 1초에 2mmHg 씩 눈금을 내리면서 처음 소리가 들리는 지점의 눈금을 읽어서 기억한다.	= 수축기압   수축기압은 동맥 내의 혈액이 커프에 의해서 압력이 가해지는 혈관을 처음으로 통과할 수 있는 지점이다.
조절 밸브를 천천히 열어 차츰 커프에서 공기를 빼면서 소리가 없어지는 지점의 눈금을 읽어서 기억한다.	= 이완기압
조절 밸브를 완전히 열어 커프에서 공기를 완전히 뺀 후 커프를 풀어, 혈압계를 정리한다.	소리가 완전히 소실되고 나면 나머지 공기를 신속하게 제거한다. *확실하지 않으면 다시 측정한다. 이 때 최소 15초간 기다려서 측정부위의 팔에 순환이 정상적으로 된 다음 다시 측정한다. 반복 측정 시 측정하는 팔에 울혈이 생겨 높게 측정되는 오류가 발생할 수 있기 때문이다.
대상자의 환의를 정리한다.
측정한 혈압을 메모한다.
청진기의 귀꽂이(ear piece)와 판막(diaphragm)을 소독솜으로 닦는다.	미생물 전파를 방지한다.
물과 비누로 손위생을 실시한다.	미생물 전파를 방지한다.
간호기록지에 호흡, 체온, 맥박, 혈압측정치를 기록한다.

 
6. 간호기록지

날짜	시간	간호기록
03.01	10:00	"춥고 떨려요." 라고 말하며 어지러움과 두통 호소함.
		혈압 150/110mmHg, 맥박 86회/분, 체온 37.6℃, 호흡 20회/분 측정됨. 주치의 김OO에게 측정결과 알림.

 
7. 참고 영상
1) 현문사 - 기본간호학 핵심술기, 활력징후
https://www.youtube.com/watch?v=5nDkB1kQPLw

 
2) 유튜브 '소소한 일상' - 수동 혈압계 측정 연습 
임상실습에 나가면,
선생님께서 "매뉴얼로 재주세요!" 하시는데,
그때는 자동 혈압계가 아닌 수동 혈압계로 측정해야해요. 영상을 통해 소리를 꼭 들어보세요 :)
https://www.youtube.com/watch?v=9C5HkpiZWUY

 
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